International Journal of Stroke: Volumen 20, Número 6, Julio de 2025

07 Jul 2025

International Journal of Stroke: Volumen 20, Número 6, Julio de 2025 Traducido por Dr. Matías J. Alet - @AletMatias

Editorial

Publicado por primera vez en línea el 24 de junio de 2025

Atención en el ACV hiperagudo: ¿Qué hay de nuevo?

Hugh S. Markus

https://doi.org/10.1177/17474930251348387

Acabo de regresar del Congreso de la European Stroke Organisation (ESOC) en Helsinki, y la mayoría de los resultados de ensayos más emocionantes se centraron en el ACV hiperagudo. Muchos de ellos representan avances incrementales, orientados a perfeccionar la trombolisis y la trombectomía mecánica (TM) para mejorar las tasas de reperfusión y los desenlaces, pero no por ello son menos importantes para maximizar el beneficio de las terapias de reperfusión. El estudio ASSET-IT demostró que la adición de tirofibán a la TM mejoró la reperfusión y los desenlaces, con una razón de riesgo de buen resultado (escala modificada de Rankin [mRS] 0–1) de 1,20 (intervalo de confianza [IC] del 95% = 1,07–1,34; p = 0,001). La tenecteplasa ha sido comparada con alteplasa en más pacientes de los que alteplasa fue comparada con placebo, y se ha demostrado su superioridad para el desenlace de mRS 0–1 (sin discapacidad) a los 90 días, en un metaanálisis a nivel de estudios. Se ha sugerido que debería adoptarse un cambio generalizado hacia la tenecteplasa. También en el ESOC 2025, el estudio BRIDGE-TNK sugirió que administrar tenecteplasa antes de la TM en pacientes con ACV dentro de las 4,5 horas del inicio de los síntomas fue más beneficioso que no realizar trombolisis antes de la trombectomía, y los resultados fueron publicados simultáneamente. Pero quizás el ensayo con mayor impacto global fue el OPTIMIST-main, también publicado de forma simultánea. Este evaluó si era necesario un monitoreo intensivo tras trombólisis intravenosa en pacientes con puntuación <10 en la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Sugirió que un monitoreo de menor intensidad se asociaba con resultados igual de buenos. Esto tiene importantes implicancias sobre los recursos necesarios en todo el mundo.

La edición de este mes de International Journal of Stroke (IJS) continúa con este enfoque en el ACV agudo, con varios artículos relevantes. El ACV es un problema global, pero la carga es desproporcionadamente mayor en países de ingresos bajos y medianos (PIBM). A pesar de esta carga aumentada, los PIBM tienen el menor acceso a terapias de reperfusión, especialmente a la TM. En este número del IJS, Nasreldein y colaboradores realizaron una colaboración internacional para evaluar esta problemática. Recibieron 526 respuestas de 89 países distribuidos en los cinco continentes. Alrededor del 22% de los encuestados no contaban con servicio de TM, y un 8% lo tenía disponible solo en horario laboral. Solo el 69% tenía disponibilidad de TM las 24 horas, los 7 días de la semana. Su estudio destaca variaciones importantes en disponibilidad, accesibilidad, criterios de selección de pacientes y programas de formación en TM. Los principales desafíos en los PIBM fueron los costos financieros y la escasez de neurointervencionistas capacitados. Subrayan la importancia de los programas de entrenamiento, y facilitar esto debe ser una prioridad para todos nosotros.

Una pregunta común al establecer redes regionales con modelo “centro y satélites” (hub and spoke) es el impacto de las transferencias interhospitalarias en el pronóstico. En un análisis secundario del estudio ANGEL-ASPECT, Li y colegas evaluaron esta cuestión en 455 pacientes de 46 centros en China, asignados aleatoriamente a TM más tratamiento médico o tratamiento médico solo. En total, 210 (46,2%) fueron admitidos directamente en un centro con capacidad de TM, mientras que 245 (53,8%) fueron transferidos desde otro hospital. El subgrupo transferido tuvo una mediana mayor tiempo entre el inicio y la llegada al centro (379 vs. 279 minutos), pero no hubo diferencia significativa en el tiempo desde la llegada hasta la recanalización (197 vs. 205 minutos; p = 0,087). Los autores concluyeron que en pacientes con oclusión de gran vaso anterior y grandes infartos, el beneficio de la TM no varió según si hubo o no transferencia interhospitalaria.

Otro artículo relacionado analizó el acceso a terapias de reperfusión en India. Asif y colegas evaluaron la distribución espacial y la accesibilidad geográfica de los centros de ACV en India. Se identificaron 566 centros con capacidad para trombolisis intravenosa en 26 estados y territorios de unión, de los cuales 361 (63%) también podían realizar TM. Diez territorios no contaban con ningún centro. El promedio de centros por millón de habitantes fue de 0,41 para trombolisis y 0,26 para TM. Las distancias medianas al centro más cercano con capacidad para trombolisis y TM fueron de 115 y 131 km, respectivamente. Este estudio detallado demuestra un acceso deficiente, con disparidades regionales críticas, y subraya la necesidad urgente de establecer centros de ACV en regiones poco atendidas.

Una duda común es si los riesgos y beneficios de la trombolisis varían en pacientes que ya reciben aspirina. Shiomi y colaboradores abordan esta pregunta, evaluando la eficacia y seguridad de la alteplasa intravenosa en pacientes con ACV isquémico de inicio desconocido bajo tratamiento antiplaquetario previo (TAP). Analizaron datos de ensayos controlados aleatorizados que compararon alteplasa con placebo/cuidado estándar en pacientes con ACV isquémico agudo de inicio desconocido, como parte del metaanálisis colaborativo EOS (Evaluation of Unknown Onset Stroke Thrombolysis). Se incluyeron 780 pacientes. Comparados con el grupo sin TAP previa (n=523), los pacientes con TAP previa (n=257) eran mayores y con mayor carga de factores de riesgo vascular. No hubo interacción significativa entre TAP previa y el efecto de alteplasa. El beneficio fue incluso mayor en los que ya recibían TAP (razón de probabilidades ajustada [aOR] = 2,07; IC 95% = 1,18–3,64) que en los que no la recibían (aOR = 1,39; IC 95% = 0,94–2,05). Las tasas de hemorragia intracerebral sintomática (HICs) y mortalidad fueron 5,6% y 0,8% (aOR = 7,78; IC 95% = 0,94–63,37) y 6,5% y 6,1% (aOR = 1,12; IC 95% = 0,38–3,36), respectivamente. No hubo diferencias significativas en seguridad. Los autores concluyen que la alteplasa tiene eficacia consistente independientemente del uso de TAP previa, una conclusión tranquilizadora para quienes administramos trombolisis al ingreso.

La terapia antiplaquetaria previa también podría influir en la respuesta a la TM. Para sorpresa de muchos, los recientes ensayos ESCAPE-MeVO, DISTAL y DISCOUNT no mostraron beneficio de la TM en oclusiones de vasos medianos, como las oclusiones de M2. En esta edición, Adel Salim y el equipo de investigación del registro MAD-MT (Multicenter Analysis of primary Distal medium vessel occlusions: effect of Mechanical Thrombectomy) evalúan si la aspirina puede potenciar el beneficio de la TM en este contexto. Realizaron un análisis ponderado por puntaje de propensión dentro del registro multinacional MAD-MT, incluyendo pacientes con ACV isquémico agudo por oclusión distal de vaso mediano (ODVM), tratados con TM. Compararon los resultados entre quienes usaban aspirina en baja dosis antes del ACV y quienes no estaban bajo tratamiento antiplaquetario. El resultado primario fue la independencia funcional a 90 días (mRS 0–2). De 1354 pacientes, 150 estaban bajo aspirina previa. Este grupo presentó menores puntuaciones de NIHSS al ingreso, y no hubo diferencias significativas en la tasa de HIC sintomática. Concluyen que el uso previo de aspirina en baja dosis se asoció con mejores resultados funcionales y menor mortalidad, sin aumento significativo de HIC en pacientes con ODVM tratados con TM.

Otro tema candente en torno a la TM es el manejo óptimo de la presión arterial (PA). Recientemente, cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA) compararon un manejo intensivo de PA con el manejo estándar basado en guías, en pacientes sometidos a TM con reperfusión exitosa. El descenso intensivo de PA resultó en peores desenlaces funcionales sin reducción significativa de HIC sintomática. En esos ECA, entre el 30 y 59% de los pacientes recibieron alteplasa IV antes de la TM. Sin embargo, no se informó específicamente la seguridad ni la efectividad del descenso intensivo en ese subgrupo. También en esta edición, Yun y colegas realizan un análisis de subgrupos del ensayo OPTIMAL-BP (Outcome in Patients Treated with Intra-Arterial Thrombectomy–Optimal Blood Pressure Control), para evaluar si el manejo intensivo versus convencional de PA afecta los resultados según el uso previo de alteplasa IV. De los 302 pacientes, el 32,5% recibió alteplasa IV. En este grupo, el manejo intensivo se asoció con una menor tasa de buen desenlace funcional (27,3% vs. 51,9%; aOR = 0,36; IC 95% = 0,13–0,93; p = 0,04). En el grupo sin alteplasa IV, la diferencia no fue significativa (44,1% vs. 55,9%; aOR = 0,62; IC 95% = 0,31–1,22; p = 0,17). Además, la proporción de edema cerebral maligno en las primeras 36 horas fue significativamente mayor en el grupo con manejo intensivo que recibió alteplasa IV (18,2% vs. 1,9%). Los autores concluyen que en pacientes que recibieron alteplasa IV antes de la TM, el manejo intensivo de PA empeora los resultados funcionales a 3 meses sin reducir la HIC sintomática, por lo que debe aplicarse con cautela.

El IJS publica artículos seleccionados de protocolos para ECA fase 3. En los últimos años se han publicado protocolos clave en ACV hiperagudo, como los de los estudios ATTENTION y BAOCHE, que demostraron la efectividad de la TM para oclusión de arteria basilar, comparable a la de las oclusiones anteriores. En esta edición, se presentan dos nuevos protocolos prometedores.

El ensayo CHOICE (Chemical Optimization of Cerebral Embolectomy) sugirió que la administración de alteplasa intraarterial tras una TM exitosa podría mejorar el desenlace neurológico en ACV isquémico por oclusión de gran vaso anterior. Sin embargo, no se ha explorado aún el uso de alteplasa intraarterial en la circulación posterior. Esta pregunta será abordada por el ensayo IAT-TOP (Intra-arterial Alteplase Thrombolysis After Successful Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke in the Posterior Circulation), cuyo protocolo se presenta en este número. Se reclutarán 376 pacientes en China con oclusión aguda de la arteria basilar, asignados aleatoriamente (1:1) a recibir alteplasa intraarterial o cuidado estándar tras TM exitosa. El desenlace primario será mRS 0–2 a los 90 días. Este ensayo aportará datos muy necesarios sobre ACV de circulación posterior, históricamente desatendido.

Hasta ahora hemos hablado de ACV isquémico agudo, pero la hemorragia intracerebral (HIC) también representa una enorme carga global, y se necesitan tratamientos agudos con urgencia. El ácido tranexámico (TXA), un antifibrinolítico seguro, económico y fácil de administrar, ha mostrado beneficios en trauma craneoencefálico leve a moderado cuando se aplica en las primeras 3 horas. Se ha sugerido que podría mejorar el pronóstico en HIC reduciendo la expansión del hematoma. El ensayo TICH-2 utilizó una ventana de 8 horas, con un tiempo mediano desde el inicio hasta la administración de TXA de 225 minutos. En 2325 participantes, no mostró mejora funcional a 90 días, pero sí una reducción en la expansión del hematoma y una disminución en la mortalidad precoz durante la primera semana. La expansión del hematoma también desencadena lesiones secundarias como la degradación de hemoglobina, que agrava el edema perilesional y el daño cerebral, efectos que persisten más allá de la primera semana. Esto ha motivado la propuesta de nuevos ensayos con TXA, con desenlaces a más largo plazo y administración más precoz. Uno de ellos es el ensayo INTRINSIC (Indian Trial of Tranexamic acid in Spontaneous Intracerebral Haemorrhage), también publicado en este número. Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto, que incluirá pacientes mayores de 18 años con HIC no traumática dentro de las 4,5 horas del inicio o del último momento visto bien. Se planea reclutar 3400 pacientes, y el desenlace primario es la mortalidad al día 30.

Pasando ahora a otros mecanismos de ACV, una causa importante que no debemos pasar por alto es la endocarditis infecciosa. Sin embargo, no está claro por qué algunos pacientes con endocarditis infecciosa sufren ACV y otros no. En esta edición del IJS, Jumah y colaboradores realizaron una revisión sistemática y metaanálisis para identificar los factores asociados al riesgo de ACV en pacientes hospitalizados con endocarditis infecciosa. Se encontraron asociaciones entre el riesgo de ACV isquémico y la infección por Staphylococcus aureus, vegetaciones de gran tamaño, hipertensión, fibrilación auricular, hiperlipidemia, trombocitopenia, señales embólicas de alta intensidad en Doppler transcraneal, aneurismas micóticos y microhemorragias cerebrales.

Por último, el concepto de ACV embólico de fuente indeterminada (ESUS, por sus siglas en inglés) fue tema frecuente en congresos hasta que varios ensayos mostraron que los anticoagulantes no reducían el riesgo de recurrencia, lo que puso en duda la hipótesis de que la mayoría de estos eventos eran cardioembólicos ocultos. Se empieza a reconocer que esa visión puede haber sido simplista y que múltiples mecanismos pueden subyacer al ESUS, cada uno con diferente estrategia de prevención secundaria. Un artículo de Rapillo y colegas sugiere que, en algunos casos, las placas ateroscleróticas no estenosantes podrían ser responsables del ESUS. A través de una revisión sistemática, concluyen que estas placas complicadas están presentes en aproximadamente un tercio de los casos y son cuatro veces más frecuentes del lado ipsilateral al ACV índice. Identificarlas puede ser clave, ya que estos pacientes se beneficiarían más de estrategias antiplaquetarias que anticoagulantes.

Finalmente, es un gran placer dar la bienvenida a Linxin Li como nueva Editora Asociada del IJS. Linxin, originaria de China y actualmente en la Universidad de Oxford, Reino Unido, ya se ha destacado como investigadora líder en epidemiología del ACV y ACV en jóvenes. Se ha convertido rápidamente en una miembro valiosa del comité editorial del IJS. Es además egresada del exitoso programa de futuros líderes de la World Stroke Organization (WSO). Reemplazará a Ynte Ruijrok, a quien agradecemos sinceramente su arduo trabajo en el IJS. Gracias, Ynte.

Hugh S. Markus

University of Cambridge, Cambridge, Reino Unido

Correo electrónico: hsm32@medschl.cam.ac.uk

Revisiones sistemáticas

Artículo de revisión

Publicado por primera vez en línea el 20 de enero de 2025

Prevalencia de placas carotídeas con características de alto riesgo en el ACV embólico de fuente indeterminada: Revisión sistemática y metaanálisis

Costanza Maria Rapillo, Alessandro Giuricin, Cristina Sarti, Mascia Nesi, Simona Marcheselli, Ivano Lombardo, Rosario Pascarella, Marialuisa Zedde, y Francesco Arba

https://doi.org/10.1177/17474930251317321

Resumen

Introducción:

Evidencias recientes sugieren un posible rol de las placas ateroscleróticas carotídeas no estenosantes (PCNE) en la etiología del accidente cerebrovascular (ACV) embólico de fuente indeterminada (ESUS, por sus siglas en inglés).

Métodos:

Se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis sobre la prevalencia y las características de las PCNE con características de alto riesgo (PCNE complicadas) en la arteria carótida interna en casos de ESUS unilateral en la circulación anterior. Se consultaron las bases de datos MEDLINE y Ovid-Embase. Se definieron como características de alto riesgo: hemorragia intraplaca, espesor ≥3 mm, ulceración e hipodensidad. Se evaluó el riesgo de sesgo (RoB, por sus siglas en inglés), se extrajeron los datos, y se calculó la prevalencia combinada y los intervalos de confianza (IC) del 95% utilizando el método de ponderación por varianza inversa y modelos de efectos aleatorios.

Resultados:

Se incluyeron 16 estudios con un total de 1406 pacientes, utilizando diversas modalidades de imagen para evaluar PCNE (1 con ecografía, 11 con angiotomografía computada [angio-TC], y 4 con angiorresonancia magnética [angio-RM]). El riesgo de sesgo fue de moderado a bajo en la mayoría de los estudios. La definición de PCNE complicada varió entre los estudios. La prevalencia combinada de cualquier PCNE complicada fue del 31% (IC 95% = 27–36%) en el lado ipsilateral y del 14% (IC 95% = 9–19%) en el lado contralateral al ACV índice. La presencia de cualquier PCNE de alto riesgo fue cuatro veces más frecuente del lado ipsilateral (OR = 3,63; IC 95% = 2,09–6,33). La prevalencia de características individuales de alto riesgo en el lado ipsilateral al ESUS fue: espesor ≥3 mm en el 35% (IC 95% = 30–41%); ulceración en el 24% (IC 95% = 8–39%); hipodensidad en el 45% (IC 95% = –2 a 93%); y hemorragia intraplaca en el 16% (IC 95% = 5–26%).

Conclusión:

Las PCNE complicadas están presentes en aproximadamente un tercio de todos los ESUS, y son cuatro veces más frecuentes en el lado ipsilateral al ACV índice. Nuestros resultados confirman su posible rol causal en ESUS y subrayan la necesidad de una mayor uniformidad diagnóstica respecto a las placas de alto riesgo.

Artículo de revisión

Publicado por primera vez en línea el 9 de febrero de 2025

Predicción del ACV en pacientes con endocarditis infecciosa: Revisión sistemática y metaanálisis de factores de riesgo

Ammar Jumah, Ahmed Mohamedelkhair, Abdelrahman Elfaham, Savio Batista, Tianwen Ma, Savannah L Ngo, Marwan Mashina, Dennis J Mohn, Thomas Vismara, Taylor Reardon, Fatima Chughtai, Gustavo JS Sanchez, Marina Vilardo, Raphael Camerotte y Ahmad Riad Ramadan

https://doi.org/10.1177/17474930251322679

Resumen

Antecedentes:

Las complicaciones neurológicas en pacientes con endocarditis infecciosa (EI), como el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico y hemorrágico, están bien documentadas; sin embargo, sigue siendo incierto predecir qué pacientes tienen mayor probabilidad de presentar un ACV.

Objetivos:

Realizamos una revisión sistemática y un metaanálisis para identificar los factores asociados con el riesgo de ACV en pacientes hospitalizados con EI.

Métodos:

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las bases de datos Ovid MEDLINE, EMBASE y Web of Science hasta el 27 de junio de 2024. Se incluyeron artículos que evaluaran el riesgo de ACV isquémico agudo (ACVi) o hemorragia intracraneal (HIC) en pacientes con EI. Debido a la heterogeneidad entre estudios, solo fue posible realizar metaanálisis de razones de odds (OR) para algunos factores predictivos. Se utilizó la herramienta Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados de exposición.

Resumen de la revisión:

De 3538 estudios identificados, se incluyeron 35: 9 cohortes prospectivas y 26 cohortes retrospectivas. La infección por Staphylococcus aureus (OR = 3,05; IC 95% = 1,96–4,73; I² = 77,2%; 9 estudios) y el incremento de 1 mm en el tamaño de la vegetación (OR = 1,26; IC 95% = 1,02–1,55; I² = 90,1%; 3 estudios) se asociaron con mayor riesgo de ACVi, tras ajustar por covariables. También se encontró asociación con mayor riesgo de ACVi para señales de alta intensidad en Doppler transcraneal, y comorbilidades como hipertensión, fibrilación auricular e hiperlipidemia. El riesgo de HIC se vio incrementado en presencia de trombocitopenia, aneurismas micóticos, antecedentes de HIC o ACVi previos, y microhemorragias cerebrales.

Conclusión:

Nuestro estudio ha identificado factores asociados con un mayor riesgo de ACV en el contexto de EI, lo cual puede ayudar a los médicos a predecir dicho riesgo. Si bien los hallazgos ecocardiográficos y de neuroimagen pueden ser especialmente informativos, las comorbilidades subyacentes y ciertos parámetros de laboratorio también pueden contribuir a estimar el riesgo de ACV asociado a la EI.

Investigación:

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 7 de enero de 2025

Desafíos globales en el acceso al tratamiento endovascular para el ACV isquémico agudo (acceso global a TM)

Ahmed Nasreldein, Wan Asyraf, Thanh N Nguyen, Sheila Martins, Vasileios-Arsenios Lioutas, Ahmed Elbassiouny, Mai Duy Ton, Simona Sacco, Mohamed A Micdhadhu, Yimin Chen, Rufus Akinyemi, Espen Saxhaug Kristoffersen, Xiaochuan Huo, Zhongrong Miao, Mohamad Abdalkader, Simon Nagel, Volker Puetz, Gotz Thomalla, Hiroshi Yamagami, Zhongming Qiu, Jelle Demeestere, Adnan I Qureshi, Patrik Michel, Daniel Strbian, Bruce C.V. Campbell, Bernard Yan, Abdulhakeem Olorukooba, Hesham E Masoud, Diogo C. Haussen, Michael Frankel, y Mahmoud H. Mohammaden

https://doi.org/10.1177/17474930251314395

Resumen

Antecedentes:

La trombectomía mecánica (TM) es el tratamiento estándar para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVi) elegibles con oclusión de gran vaso (OGV) desde el año 2015.

Objetivo:

Determinar los principales desafíos para la implementación y el acceso a la TM a nivel mundial.

Métodos:

Se realizó una encuesta internacional en línea con 37 preguntas, distribuida a través de la red de la World Stroke Organization e invitados por los coautores, entre diciembre de 2022 y marzo de 2023. La encuesta incluyó un preámbulo explicativo, preguntas sobre datos demográficos de los encuestados, disponibilidad de imágenes, disponibilidad del servicio de TM, criterios de selección para TM, barreras para su implementación y estado de formación en cada país.

Resultados:

Se recibieron 526 respuestas provenientes de 89 países distribuidos en los siete continentes. Ciento dieciséis encuestados (22,1%) no contaban con servicio de TM, 43 (8,2%) lo tenían disponible solo en horario laboral, y 362 (68,8%) disponían de TM las 24 horas del día, los 7 días de la semana. En cuanto a los protocolos de neuroimagen, el 13,5% utilizaba solo tomografía computada sin contraste (TCSC), el 40,1% usaba TCSC con angiotomografía (angio-TC), el 37,5% empleaba TCSC/angio-TC/perfusión por TC, el 0,4% usaba únicamente resonancia magnética (RM), y el 7,8% combinaba RM con angiorresonancia. Las razones más comunes por las que los pacientes no recibían TM fueron: el costo, la llegada tardía, y la falta de servicios neurointervencionistas calificados dentro de una distancia razonable. El 59,1% de los encuestados reportó contar con un programa de formación en TM bien estructurado. Las principales barreras para desarrollar estos programas fueron: la falta de instructores calificados, apoyo financiero, respaldo de las autoridades, y la escasa colaboración interdepartamental.

Conclusión:

Nuestro estudio evidencia variaciones significativas a nivel mundial en la disponibilidad, accesibilidad, criterios de selección de pacientes y programas de formación en TM. Los costos financieros y la escasez de neurointervencionistas capacitados fueron los principales desafíos en los países de ingresos bajos y medianos.

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 28 de enero de 2025

Eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica en pacientes con ACV isquémico por oclusión distal de arteria cerebral media en tratamiento con aspirina en baja dosis

Hamza Adel Salim, Vivek Yedavalli, Fathi Milhem, Basel Musmar, Nimer Adeeb, Motaz Daraghma, Kareem El Naamani, Nils Henninger, Sri Hari Sundararajan, Anna Luisa Kühn, Jane Khalife, Sherief Ghozy, Luca Scarcia, Benjamin YQ Tan, Robert W Regenhardt, Jeremy J Heit, Nicole M Cancelliere, Joshua D Bernstock, Aymeric Rouchaud, Jens Fiehler, Sunil Sheth, Ajit S Puri, Christian Dyzmann, Marco Colasurdo, Leonardo Renieri, João Pedro Filipe, Pablo Harker, Răzvan Alexandru Radu, Mohamad Abdalkader, Piers Klein, Thomas R Marotta, Julian Spears, Takahiro Ota, Ashkan Mowla, Pascal Jabbour, Arundhati Biswas, Frédéric Clarençon, James E Siegler, Thanh N Nguyen, Ricardo Varela, Amanda Baker, Muhammed Amir Essibayi, David Altschul, Nestor R Gonzalez, Markus A Möhlenbruch, Vincent Costalat, Benjamin Gory, Christian Paul Stracke, Constantin Hecker, Hamza Shaikh, Christoph J Griessenauer, David S Liebeskind, Alessandro Pedicelli, Andrea M Alexandre, Illario Tancredi, Tobias D Faizy, Erwah Kalsoum, Max Wintermark, Boris Lubicz, Aman B Patel, Vitor Mendes Pereira, Adrien Guenego, y Adam A Dmytriw para los investigadores del estudio MAD-MT

https://doi.org/10.1177/17474930251317883

Resumen

Antecedentes:

El accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVi) por oclusión distal de vaso mediano (ODVM) plantea desafíos terapéuticos particulares. La trombectomía mecánica (TM) está emergiendo como una opción viable en estos pacientes, aunque el rol del tratamiento con aspirina previo al ACV no está claro. Este estudio evalúa el impacto del uso de aspirina en baja dosis antes del ACV sobre los desenlaces de pacientes con ODVM tratados con TM.

Métodos:

Se realizó un análisis multinacional y multicéntrico ponderado por puntaje de propensión dentro del registro MAD-MT (Multicenter Analysis of primary Distal medium vessel occlusions: effect of Mechanical Thrombectomy). Se incluyeron pacientes con ACVi por ODVM tratados con TM. Se compararon los desenlaces entre aquellos que recibían aspirina en baja dosis (75–100 mg) antes del ACV y aquellos sin tratamiento antiplaquetario. El desenlace primario fue la independencia funcional a los 90 días (escala modificada de Rankin [mRS], 0–2). Los desenlaces secundarios incluyeron resultado funcional excelente (mRS 0–1), mortalidad, y puntuación en la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) al día 1 post-TM. Los desenlaces de seguridad se centraron en complicaciones hemorrágicas, incluyendo hemorragia intracerebral sintomática (HICs).

Resultados:

De los 1354 pacientes incluidos, 150 recibían aspirina en baja dosis antes del ACV. Tras aplicar el método de ponderación por probabilidad inversa de tratamiento (IPTW), el uso de aspirina se asoció con mejores desenlaces funcionales (mRS 0–2: OR = 1,89; IC 95% = 1,14–3,12) y menor mortalidad a 90 días (OR = 0,56; IC 95% = 0,32–1,00). El grupo con aspirina presentó puntuaciones más bajas de NIHSS al día 1 (β = –1,5; IC 95% = –2,8 a –0,27). La tasa de HICs no difirió significativamente entre los grupos (OR = 0,92; IC 95% = 0,60–1,43).

Conclusiones:

El uso de aspirina en baja dosis previo al ACV se asoció con mejores desenlaces funcionales y menor mortalidad en pacientes con ODVM sometidos a TM, sin un aumento significativo en la tasa de HICs. Estos hallazgos sugieren que la aspirina en baja dosis podría ser segura y favorecer desenlaces más favorables en esta población. Se requieren estudios prospectivos adicionales para validar estos resultados y evaluar desenlaces a largo plazo.

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 7 de febrero de 2025

Eficacia y seguridad de la alteplasa intravenosa en el ACV de inicio desconocido en pacientes con tratamiento antiplaquetario previo: Análisis post hoc del metaanálisis EOS con datos individuales de pacientes

Yuma Shiomi, Kaori Miwa, Märit Jensen, Manabu Inoue, Sohei Yoshimura, Naruhiko Kamogawa, Mayumi Fukuda-Doi, Henry Ma, Peter Ringleb, Ona Wu, Lee H. Schwamm, Stephen M. Davis, Geoffrey A. Donnan, Christian Gerloff, Jin Nakahara, Kazunori Toyoda, Götz Thomalla y Masatoshi Koga, en representación de los investigadores de los ensayos Evaluation of Unknown Onset Stroke Thrombolysis (EOS)

https://doi.org/10.1177/17474930251322034

Resumen

Antecedentes:

Los efectos de la alteplasa intravenosa en pacientes con tratamiento antiplaquetario previo (TAP) continúan siendo motivo de controversia. Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de la alteplasa intravenosa guiada por imágenes en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) de inicio desconocido que recibían TAP.

Métodos:

Se analizaron los datos de ensayos clínicos aleatorizados que comparaban alteplasa con placebo o tratamiento estándar en pacientes con ACV isquémico agudo de inicio desconocido, pertenecientes al metaanálisis colaborativo EOS (Evaluation of Unknown Onset Stroke Thrombolysis) con datos individuales de pacientes. Se definió como desenlace favorable un puntaje de 0–1 en la escala modificada de Rankin (mRS) a los 90 días post-ACV. Los desenlaces de seguridad incluyeron hemorragia intracerebral sintomática (HICs) entre las 22–36 h y mortalidad a los 90 días.

Resultados:

En total, 780 pacientes tenían datos disponibles sobre TAP previa. En comparación con el grupo sin TAP previa (n = 523), los pacientes con TAP previa (n = 257) eran mayores (72 vs. 66 años) y tenían mayor prevalencia de factores de riesgo vascular. No se observó interacción significativa entre el uso previo de TAP y el efecto del tratamiento con alteplasa (p para interacción = 0,23). Entre los pacientes con TAP previa, 55/125 (45%) del grupo con alteplasa y 39/132 (30%) del grupo control alcanzaron un desenlace favorable (razón de probabilidades ajustada [aOR] = 2,07; IC 95% = 1,18–3,64). Las tasas de HICs y mortalidad en los grupos con alteplasa y control fueron 5,6% vs. 0,8% (aOR = 7,78; IC 95% = 0,94–63,37) y 6,5% vs. 6,1% (aOR = 1,12; IC 95% = 0,38–3,36), respectivamente. Entre los pacientes sin TAP previa, 136 (50%) tratados con alteplasa y 112 (45%) del grupo control tuvieron desenlace favorable (aOR = 1,39; IC 95% = 0,94–2,05). Los desenlaces de seguridad no fueron significativamente diferentes entre grupos (HICs: 1,1% vs. 0,4%; mortalidad: 4,9% vs. 1,2%).

Conclusiones:

La alteplasa muestra una eficacia constante independientemente del uso de tratamiento antiplaquetario previo en pacientes con ACV de inicio desconocido. Además, el TAP previo no incrementa significativamente el riesgo de HICs ni de mortalidad.

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 26 de enero de 2025

Perfiles de penumbra persistente indican un posible buen pronóstico en pacientes con ACV agudo sin reperfusión mayor

Lan Hong, Longting Lin, Chushuang Chen, Andrew Bivard, Christopher R. Levi, Ya Su, Yifeng Ling, Mark W. Parsons, Xin Cheng, y Qiang Dong en representación del grupo de estudio INSPIRE

https://doi.org/10.1177/17474930251318921

Resumen

Antecedentes:

Se reconoce que la penumbra puede persistir más allá de las 24 horas tras el inicio del accidente cerebrovascular (ACV).

Objetivos:

Explorar la asociación entre la persistencia de la penumbra a las 24–72 horas y los desenlaces clínicos en pacientes que no lograron reperfusión mayor.

Métodos:

Se incluyeron retrospectivamente pacientes elegibles del Registro Internacional de Imágenes de Perfusión en ACV (INSPIRE, por sus siglas en inglés), que contaban con estudios de perfusión repetidos a las 24–72 horas. La penumbra persistente se definió como el volumen de la lesión por hipoperfusión en la perfusión repetida dividido por el volumen del infarto en las imágenes de seguimiento a las 24–72 h post ingreso. Los desenlaces clínicos a corto plazo incluyeron deterioro neurológico a las 24–72 h y escala modificada de Rankin (mRS) 0–2 al alta. El desenlace a largo plazo se definió como mRS 0–2 a los 3 meses. Se utilizaron modelos de regresión logística multivariable para explorar la asociación entre penumbra persistente y desenlaces clínicos.

Resultados:

Se incluyeron 203 pacientes. La penumbra persistente se asoció con una menor probabilidad de deterioro neurológico a las 24–72 horas (OR ajustada multivariable = 0,3; IC 95% = 0,1–0,8; p = 0,01), y con una mayor probabilidad de mRS 0–2 a los 3 meses (OR ajustada = 2,7; IC 95% = 1,1–6,8; p = 0,03). No se observó una asociación significativa con mRS 0–2 al alta hospitalaria (OR ajustada = 2,5; IC 95% = 0,4–14,7; p = 0,30).

Conclusiones:

En pacientes con ACV agudo sin reperfusión mayor, la presencia de penumbra persistente se asoció en general con mejores desenlaces clínicos. Estos hallazgos sugieren que algunos pacientes conservan un soporte hemodinámico sostenido, en quienes la reperfusión mayor podría no ser crucial para lograr una buena evolución. Identificar a estos pacientes y definir estrategias terapéuticas que estabilicen la hemodinámica requiere investigación futura.

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 17 de enero de 2025

Efectos del descenso de presión arterial en pacientes tratados con alteplasa intravenosa antes de trombectomía endovascular

Jaeseob Yun, Kwang Hyun Kim, Jae Wook Jung, Young Dae Kim, JoonNyung Heo, Hyungwoo Lee, Jin Kyo Choi, In Hwan Lim, Soon-Ho Hong, Byung Moon Kim, Dong Joon Kim, Na Young Shin, Bang-Hoon Cho, Seong Hwan Ahn, Hyungjong Park, Sung-Il Sohn, Jeong-Ho Hong, Tae-Jin Song, Yoonkyung Chang, Gyu Sik Kim, Kwon-Duk Seo, Kijeong Lee, Jun Young Chang, Jung Hwa Seo, Sukyoon Lee, Jang-Hyun Baek, Han-Jin Cho, Dong Hoon Shin, Jinkwon Kim, Joonsang Yoo, Minyoul Baik, Kyung-Yul Lee, Yo Han Jung, Yang-Ha Hwang, Chi Kyung Kim, Jae Guk Kim, Chan Joo Lee, Sungha Park, Soyoung Jeon, Hye Sun Lee, Sun U Kwon, Il Hyung Lee, Oh Young Bang, Ji Hoe Heo, y Hyo Suk Nam. En representación de los investigadores del ensayo OPTIMAL-BP

https://doi.org/10.1177/17474930251315630

Resumen

Antecedentes:

Los efectos del descenso de la presión arterial (PA) en pacientes tratados con alteplasa intravenosa (tPA IV) antes de la trombectomía endovascular (TE) no están bien establecidos.

Objetivos:

Investigar si el manejo intensivo versus convencional de la PA afecta de manera diferente los desenlaces clínicos, dependiendo del uso previo de tPA IV antes de la TE.

Métodos:

En este análisis de subgrupos del estudio OPTIMAL-BP (Outcome in Patients Treated with Intra-Arterial Thrombectomy – Optimal Blood Pressure Control, ClinicalTrials.gov NCT04205305), los pacientes se dividieron según el uso de tPA IV antes de la TE. Se compararon los desenlaces clínicos entre el manejo intensivo de PA (objetivo de presión sistólica <140 mmHg) y el manejo convencional (140–180 mmHg). El desenlace primario de eficacia fue un resultado funcional favorable a los 3 meses (escala modificada de Rankin [mRS] 0–2). Los desenlaces primarios de seguridad incluyeron hemorragia intracerebral sintomática (HICs) en las primeras 36 h y muerte relacionada al ACV dentro de los 3 meses.

Resultados:

De los 302 pacientes incluidos, 98 (32,5%) recibieron tPA IV y 204 (67,5%) no lo recibieron. En el grupo que recibió tPA IV, el manejo intensivo de la PA se asoció con una menor tasa de desenlace funcional favorable (27,3% vs. 51,9%; OR austada [aOR] = 0,36; IC 95% = 0,13–0,93; p = 0,04). En el grupo sin tPA IV, no hubo diferencias significativas entre el manejo intensivo y convencional (44,1% vs. 55,9%; aOR = 0,62; IC 95% = 0,31–1,22; p = 0,17). Se observó un aumento significativo en la proporción de edema cerebral maligno dentro de las 36 h en el grupo con tPA IV sometido a manejo intensivo (18,2% vs. 1,9%; aOR = 10,72; IC 95% = 1,24–92,29; p = 0,03). No hubo diferencias significativas en las tasas de HICs ni de mortalidad entre los tipos de manejo de PA en ninguno de los grupos.

Conclusiones:

En pacientes que recibieron tPA IV antes de la TE, el manejo intensivo de la presión arterial se asoció con peores resultados funcionales a 3 meses sin reducir la incidencia de HICs, lo que sugiere que el descenso de la PA en esta población debe realizarse con precaución.

Artículo de investigación

Primera publicación online: 24 de diciembre de 2024

Análisis geoespacial del tratamiento de reperfusión en el ACV isquémico agudo en India: Evaluación de la distribución y el acceso a los centros

Kaiz S. Asif, Arun Mitra, Santiago Ortega-Gutierrez, Nabeel Herial, Shashvat Desai, Ashutosh Jadhav, Fawaz Al-Mufti, Adrija Roy, Romil Singh, Grant Brown, Amrou Sarraj, Arun Jose, Anand Alurkar, A. P. Karapurkar, Arvind Sharma, Vipul Gupta, Gaurav Goel, Dheeraj Khurana, Biplab Das, Jayanta Roy, Deep Das, Rahul Kumar, Gigy Kuruttukulam, Pradeep Kumar V.G., M.V. Padma Srivastava, Jeyaraj Pandian, Vikram Huded, Dileep Yavagal, Biju Soman y P. N. Sylaja En representación del Comité Ejecutivo Global y los Comités Regionales de la India de Mission Thrombectomy (Society of Vascular and Interventional Neurology)

https://doi.org/10.1177/17474930241312598

Resumen

Antecedentes:

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a nivel global, con una carga desproporcionadamente alta en países de ingresos bajos y medianos. El acceso a la trombolisis intravenosa (TIV) y al tratamiento endovascular (TE) sigue siendo extremadamente limitado.

Objetivos:

Evaluar la distribución espacial y la accesibilidad geográfica de los centros de ACV en India.

Métodos:

Se recopilaron datos en marzo de 2021 sobre centros con capacidad para trombolisis intravenosa (TIV-C) y trombectomía endovascular (TE-C), provenientes de proveedores de dispositivos de trombectomía y de la industria farmacéutica, respectivamente. Los datos fueron codificados geográficamente para comparar y calcular estadísticas zonales y resúmenes por estado/territorio de la unión (TU), utilizando estadística descriptiva. Los datos poblacionales se obtuvieron del sitio web del Survey of India. Para estimar los tiempos de conducción, se utilizó la API Google Distance Matrix para calcular la distancia entre cada centro poblacional y su centro de ACV más cercano. Posteriormente, se estimó la cobertura poblacional como proporción de la población con acceso a centros de ACV según distintos intervalos de tiempo, y se comparó entre estados utilizando las proyecciones poblacionales para el año 2020.

Resultados:

Se identificaron un total de 566 centros TIV-C distribuidos en 26 estados y TU, de los cuales 361 (63%) también eran TE-C. Diez TU carecían de centros de ACV. El promedio de centros de ACV por millón de habitantes (SCPM) fue de 0,41 para TIV-C y de 0,26 para TE-C. La distancia mediana al centro TIV-C más cercano fue de 115 km (rango intercuartílico [RIC]: 66–175), y de 131 km (RIC: 79–198) para los TE-C. Solo el 26,3% de la población india tenía acceso a un centro TIV-C dentro de la primera hora, y solo el 20,6% a un centro TE-C en ese mismo intervalo.

Conclusiones:

El acceso a la atención del ACV en India es limitado, con disparidades regionales críticas reflejadas en un bajo SCPM, largos tiempos de traslado y escasa proporción de la población con acceso dentro de la “hora dorada”. Existe una necesidad urgente de establecer centros TIV-C y TE-C en las regiones actualmente desatendidas de India para ampliar el acceso y mejorar los resultados clínicos en pacientes con ACV.

Artículo de investigación

Primera publicación online: 2 de diciembre de 2024

Validación del signo Black-&-White para predecir la expansión del hematoma intracerebral en la cohorte multicéntrica del estudio PREDICT

Umberto Pensato, Koji Tanaka, Johanna M. Ospel, Richard I. Aviv, David Rodriguez-Luna, Michael D. Hill, Carlos A. Molina, Yolanda Silva Blas, Jean-Martin Boulanger, Gord Gubitz, Rohit Bhatia, Vasantha Padma, Jayanta Roy, Imanuel Dzialowski, Carlos S. Kase, Adam Kobayashi, Dar Dowlatshahi y Andrew M. Demchuk. En representación de los investigadores del estudio PREDICT

https://doi.org/10.1177/17474930241307466

Resumen

Antecedentes:

La expansión del hematoma (EH) ocurre en un cuarto a un tercio de los pacientes con hemorragia intracerebral (HIC) aguda, y se asocia a peores desenlaces clínicos. La co-localización de una hipodensidad en la tomografía computada sin contraste (TCSC) y el signo del punto (spot sign) en la angiotomografía (angio-TC), denominado signo Black-&-White (B&W), ha demostrado alta precisión predictiva para EH en una cohorte de un solo centro. En este análisis, buscamos validar su capacidad predictiva en una cohorte multicéntrica.

Métodos:

Se incluyeron pacientes con HIC aguda del estudio multicéntrico observacional PREDICT (Predicting Hematoma Growth and Outcome in Intracerebral Hemorrhage Using Contrast Bolus CT). Los desenlaces evaluados fueron EH (⩾6 mL o ⩾33%) y EH grave (⩾12,5 mL o >66%). La asociación entre el signo B&W y los desenlaces se evaluó mediante análisis de regresión multivariable ajustada por factores basales.

Resultados:

Se incluyeron 304 pacientes, de los cuales 106 (34,9%) presentaron EH. El signo del punto estuvo presente en 76 pacientes (25%), el signo de hipodensidad en 119 (39,1%) y el signo B&W en 29 (9,5%). Entre los pacientes con signo del punto positivo, aquellos con signo B&W tuvieron EH con mayor frecuencia (79,3% vs. 46,8%; p = 0,008), mayor crecimiento absoluto del hematoma (19,1 mL [rango intercuartílico (RIC): 6,4–40] vs. 3,2 mL [RIC: 0–23,3]; p = 0,018), y mayor crecimiento relativo del hematoma (92% [RIC: 16–151%] vs. 24% [RIC: 0–69%]; p = 0,038). El signo B&W se asoció fuertemente con EH (OR ajustada = 7,83; IC 95% = 2,93–20,91) y con EH grave (OR ajustada = 5,67; IC 95% = 2,41–13,36). El valor predictivo positivo del signo B&W para EH fue del 79,3% (RIC: 61,7–90,1). La concordancia interevaluadores fue moderada (k = 0,54).

Conclusión:

El signo Black-&-White se asocia con un aumento de aproximadamente ocho veces en la probabilidad de EH y de cinco veces en la probabilidad de EH grave.

Artículo de investigación

Primera publicación online: 19 de febrero de 2025

Terapia endovascular para ACV isquémico extenso en pacientes admitidos directamente versus transferidos: Análisis secundario

Man Li, Lina Zheng, Ximing Nie, Mengxing Wang, Xin Liu, Wanying Duan, Zhe Zhang, Miao Wen, Zhonghua Yang, Xiaochuan Huo, Xinyi Leng, Yuesong Pan, Thanh N. Nguyen, Zhongrong Miao y Liping Liu. En representación de los investigadores del estudio ANGEL-ASPECT

https://doi.org/10.1177/17474930251325085

Resumen

Antecedentes:

La terapia endovascular (TE) ha demostrado ser beneficiosa en pacientes con oclusión de gran vaso (OGV) en el contexto de infartos extensos, pero se desconoce si este beneficio se ve modificado por la condición de transferencia interhospitalaria. Evaluamos la eficacia de la TE según el estatus de transferencia interhospitalaria en estos pacientes.

Métodos:

Este fue un análisis secundario del estudio ANGEL-ASPECT. Se incluyeron pacientes con OGV en circulación anterior y grandes infartos definidos por una puntuación ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) de 3–5 o un volumen del núcleo isquémico de 70–100 mL. Los pacientes fueron reclutados en 46 centros de China y asignados aleatoriamente (1:1) a recibir TE con manejo médico (MM) o solo MM. Se dividió a los pacientes en dos subgrupos según si fueron admitidos directamente en el centro con capacidad de TE o transferidos desde un centro primario. El desenlace primario fue la escala modificada de Rankin (mRS) a los 90 días.

Resultados:

Entre octubre de 2020 y mayo de 2022 se reclutaron 456 pacientes, de los cuales uno retiró su consentimiento, por lo que se incluyeron 455 en el análisis. Doscientos diez (46,2%) pertenecían al subgrupo directo y 245 (53,8%) al subgrupo transferido. El subgrupo transferido tuvo una mediana mayor de tiempo desde el inicio hasta la llegada (379 vs. 279 minutos; p < 0,001), pero no hubo diferencias significativas en el tiempo desde la llegada hasta la recanalización (197 vs. 205 minutos; p = 0,087). Se observó un cambio ordinal significativo en el mRS a los 90 días hacia mejores resultados funcionales con TE en comparación con MM, tanto en el grupo directo (OR generalizada [gOR] = 1,67; IC 95% = 1,03–2,70; p = 0,036) como en el grupo transferido (gOR = 1,60; IC 95% = 1,02–2,50; p = 0,039). No se observó una interacción significativa entre los subgrupos respecto al efecto del tratamiento (p para la interacción = 0,706).

Conclusiones:

En pacientes con OGV en circulación anterior y grandes infartos, el beneficio de la terapia endovascular frente al manejo médico no se ve modificado por la condición de transferencia interhospitalaria.

Artículo de investigación

Primera publicación online: 20 de enero de 2025

Seguridad y desenlaces de la trombolisis intravenosa en el ACV isquémico agudo con disección de arteria intracraneal

Shuhei Egashira, Susumu Kunisawa, Masatoshi Koga, Masafumi Ihara, Wataro Tsuruta, Yoshikazu Uesaka, Kiyohide Fushimi, Tatsushi Toda y Yuichi Imanaka

https://doi.org/10.1177/17474930251317326

Resumen

Antecedentes:

La trombolisis intravenosa (TIV) en el contexto del accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVi) asociado a disección de arteria intracraneal (DAI) puede conllevar riesgos potenciales, como la exacerbación del hematoma intramural y la ruptura de la pared arterial disecada. Sin embargo, la seguridad de la TIV en esta población específica sigue siendo incierta.

Objetivos:

Evaluar si la presencia de DAI se asocia con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal (HIC) tras la TIV y determinar su impacto sobre los desenlaces funcionales.

Métodos:

Estudio retrospectivo de cohortes emparejadas utilizando una base de datos nacional de pacientes hospitalizados en Japón, que incluye resúmenes de alta y datos administrativos. Se incluyeron adultos con ACVi tratados con TIV entre julio de 2010 y julio de 2024. Se excluyeron pacientes con disecciones de arteria carótida o vertebral (debido a la dificultad para distinguir entre afectación intracraneal y extracraneal), pacientes sin datos de mRS premórbido o al alta, y aquellos que recibieron trombolisis intraarterial. Los pacientes con DAI se emparejaron 1:4 con controles sin DAI según edad, sexo, mRS premórbido, tratamiento endovascular (TE) y si se trataban en hospitales de enseñanza. Se evaluaron la ocurrencia de HIC, la independencia funcional al alta (mRS 0–2) y la mortalidad intrahospitalaria, mediante regresión logística multivariable con estimadores de ecuaciones generalizadas, ajustando por edad, sexo, mRS premórbido, índice de masa corporal, tabaquismo, hipertensión, diabetes, fibrilación auricular, coagulopatía, escala de coma de Japón, TE y hospital docente.

Resultados:

De los 83.139 pacientes con ACVi tratados con TIV, 242 (0,3%) presentaban una DAI subyacente (edad mediana = 54 [46–67] años; 34% mujeres). Estos pacientes fueron emparejados con 968 controles sin DAI. La presencia de DAI se asoció con mayor riesgo de HIC (OR = 3,18; IC 95% = 1,26–8,06) y menor probabilidad de independencia funcional al alta (OR = 0,51; IC 95% = 0,37–0,72), pero no con mayor mortalidad intrahospitalaria (OR = 1,09; IC 95% = 0,50–2,38).

Conclusión:

Los pacientes con disección de arteria intracraneal subyacente pueden presentar un mayor riesgo de hemorragia intracraneal y menores probabilidades de recuperación funcional tras la TIV, en comparación con aquellos sin disección.

Protocolos:

Protocolos

Primera publicación online: 4 de enero de 2025

Trombolisis con alteplasa intraarterial tras trombectomía exitosa en el ACV isquémico agudo de la circulación posterior (IAT-TOP): Protocolo de estudio y justificación

Bin Yang, Xuesong Bai, Tingyu Yi, Haibo Wang, Yifeng Liu, Lin Ma, Sheng Liu, Shaoguang Wu, Liyong Zhang, Ya Peng, Raul G. Nogueira, Wenhuo Chen y Liqun Jiao. En representación de los investigadores del estudio IAT-TOP

https://doi.org/10.1177/17474930251313940

Resumen

Justificación:

El ensayo Chemical Optimization of Cerebral Embolectomy (CHOICE) sugirió que la administración de alteplasa intraarterial tras una trombectomía endovascular (TE) exitosa puede mejorar los desenlaces neurológicos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo por oclusión de gran vaso (ACVi-OGV) en la circulación anterior. Sin embargo, el uso complementario de alteplasa intraarterial tras una TE exitosa en el ACVi de la circulación posterior no ha sido aún explorado.

Objetivos:

Investigar la eficacia y seguridad de la alteplasa intraarterial después de una TE exitosa en pacientes con ACVi-OGV en la circulación posterior.

Tamaño muestral:

Se enrolarán 376 pacientes para detectar una diferencia estimada del 15% en el desenlace primario entre ambos grupos, lo que otorga una potencia del 80% y un nivel de significación del 5%. Se planifica un análisis intermedio tras completar el seguimiento a 90 días de los primeros 188 pacientes.

Métodos y diseño:

El ensayo IAT-TOP (Intra-arterial Alteplase Thrombolysis After Successful Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke in the Posterior Circulation) es un estudio clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, con diseño abierto y evaluación ciega de los desenlaces (PROBE), realizado en China. Pacientes con oclusión aguda de la arteria basilar serán asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 a recibir alteplasa intraarterial (0,225 mg/kg; dosis máxima 22,5 mg) o tratamiento estándar tras una trombectomía exitosa (definida como una puntuación ≥2b50 en la escala de trombolisis expandida en infarto cerebral [eTICI]).

Desenlaces del estudio:

El desenlace primario será la puntuación en la escala modificada de Rankin (mRS) de 0–2 a los 90 días. Los desenlaces secundarios clave incluyen: cambios en la puntuación eTICI tras la trombolisis intraarterial (en el grupo experimental), mRS 0–3 a los 90 días, análisis ordinal del mRS a los 90 días, mejoría neurológica temprana a las 48 h, y mejora en la puntuación de la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) a las 48 h y a los 7 días o al alta. Los desenlaces de seguridad incluyen: tasa de hemorragia intracerebral sintomática (HICs) a las 48 h, mortalidad a los 90 días, complicaciones hemorrágicas no intracraneales y eventos adversos graves no hemorrágicos.

Discusión:

El ensayo IAT-TOP aportará evidencia fundamental sobre los posibles beneficios de la alteplasa intraarterial complementaria en pacientes con ACVi-OGV en la circulación posterior luego de una trombectomía exitosa.

Registro del ensayo:

ClinicalTrials.gov NCT05897554

Protocolos

Primera publicación online: 5 de diciembre de 2024

Ensayo indio de ácido tranexámico en hemorragia intracerebral espontánea (INTRINSIC): Protocolo de estudio

Jeyaraj Durai Pandian, Atul Phillips y Rupinder S. Dhaliwal

https://doi.org/10.1177/17474930241307933

Resumen

Justificación:

La mortalidad temprana en la hemorragia intracerebral (HIC) se debe a la expansión del volumen del hematoma (VH), y no existen tratamientos efectivos más allá del control de la presión arterial. El ácido tranexámico (ATX), un fármaco hemostático ampliamente disponible y seguro, podría ser un tratamiento rentable para la HIC si demuestra ser eficaz.

Hipótesis:

La administración de ATX en pacientes con HIC dentro de las 4,5 horas del inicio de los síntomas reducirá la mortalidad temprana a los 30 días.

Diseño:

El ensayo INTRINSIC (Indian Trial of Tranexamic acid in Spontaneous Intracerebral Haemorrhage) es un estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto, que recluta pacientes mayores de 18 años con HIC no traumática dentro de las 4,5 horas del inicio de los síntomas o desde la última vez que fueron vistos en buen estado. Los participantes del estudio reciben 2 g de ATX administrados en los primeros 45 minutos, mientras que el grupo control recibe el tratamiento estándar. En ambos grupos se aplica una reducción intensiva de la presión arterial siguiendo el protocolo INTERACT 2. Se prevé reclutar un total de 3400 pacientes. El desenlace primario es la mortalidad al día 30. Los desenlaces secundarios son: reducción radiológica del VH a las 24 horas desde el inicio, deterioro neurológico al día 7 o antes (si se da el alta), y evaluación de la dependencia y calidad de vida al día 90.

Resumen:

Si se demuestra su beneficio, el ATX podría tener un gran impacto en el manejo médico de la HIC.

Registro del estudio:

Clinical Trial Registry India (CTRI/2023/03/050224) y ClinicalTrials.gov (NCT05836831)

Protocolos

Primera publicación online: 25 de marzo de 2025

Tratamiento endovascular en el ACV por oclusión de vasos distales de mediano calibre: Protocolo y justificación del estudio

XiaoZhong Jing, Raul G. Nogueira y Wei Hu

https://doi.org/10.1177/17474930251332753

Resumen

Antecedentes:

Las oclusiones de vasos distales de mediano calibre (MeVO, por su sigla en inglés: medium vessel occlusion) representan aproximadamente entre el 25% y el 40% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos. Evidencia emergente proveniente de estudios no aleatorizados sugiere que la trombectomía endovascular (TE) puede lograr altas tasas de reperfusión exitosa en ACV por MeVO, con un perfil de seguridad comparable al de la TE en oclusiones arteriales proximales. Estos hallazgos subrayan la necesidad de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado que evalúe la seguridad y eficacia de la TE para este tipo de ACV.

Objetivo:

Este estudio tiene como objetivo evaluar la seguridad y eficacia de la TE en pacientes con ACV por MeVO.

Métodos y diseño:

El estudio ORIENTAL-MeVO (Endovascular treatment in acute intracranial distal medium vessel occlusion stroke) es un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, iniciado por investigadores, con tratamiento abierto y evaluación de desenlaces enmascarada (diseño PROBE). Se reclutarán hasta 564 pacientes consecutivos elegibles, quienes serán asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 para recibir ya sea TE o tratamiento estándar durante un período de 2 años, en más de 50 centros integrales de ACV en China.

Desenlaces:

El desenlace primario es el cambio en la distribución de la escala modificada de Rankin (mRS) a los 90 días, agrupando los niveles 5–6 (mRS = 0, 1, 2, 3, 4, 5–6). Los desenlaces primarios de seguridad incluyen hemorragia intracerebral sintomática (HICs) a las 24 horas y mortalidad a los 90 días.

Registro del estudio:

ClinicalTrials.gov NCT06146790

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